出雲市民リハビリテーション病院　居宅支援室

居宅支援室（ケアマネ－ジャ－）の取り組み

　今年度より、介護保険と予防給付に区分けされ、より一層業務が複雑化してきましたので、地域を含め主治医や各事業所との連携が重要になってきています。

居宅支援室では、

「利用者様の人権を尊重し、　　　利用者様の生き方への思いを共有した援助ができる」

を目標に利用者様との関わりを大切にさせていただいています。

ケアプラン　特に変更の無い場合は、月に１回の訪問となるため、できるだけ利用者様の想いを引き出せるようにゆっくりとお話できる時間を確保してきました。

　アセスメント、ケアプランの作成、モニタリング、評価、ケアプランの変更と、病棟での看護計画と類似していますが、自宅への訪問、在宅生活での問題点ということで、家族様を含めたプランを作成させていただいています。

　当法人は病院以外に、訪問看護や通所サービス等の介護サービスを実施していることもあるため、地域からの期待もあり、今後も担当者会議やカンファレンスを行い、医療と介護の連携を取りながら、地域の方々のお世話をさせていただきます。

　現在担当させていただいている利用者様を一部紹介します。脳梗塞で寝たきりになられ、巨大褥瘡を作って入院された方の退院後のケアプランを担当しました。福祉用具の貸与と通所介護を利用し、現在では、要介護３を維持できています。

　また３年前から要介護５の利用者様は、福祉用具、訪問看護、訪問入浴の利用により、入院されること無く、在宅で生活をしておられます。